保險公司不必理賠的案例

原文章日期：2008-06-06 

在意外險的約定條款經常會約定，如果保戶因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢死亡時，保險公司即應依照保險契約的約定，給付保險金。而條款上也會約定，當被保險人因為自己故意的行為造成傷害或死亡時，則保險公司則不會予以理賠。實務上常在相關的要件不明確的情況下，因保險公司拒絶理賠而告上法院。

類似的訴訟案件中，保戶或受益人方面應該要對被保險人遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢死亡，負有舉證責任。保險公司則應對被保險人因自己故意的行為造成傷害或死亡負舉證責任。在事實混沌不明的時候，對關鍵事實負有舉證責任的人，一旦無法證明他主張的事實時，他就必須承受敗訴的結果。這就是所謂的「舉證責任之所在，即敗訴之所在」。以下的幾個案例，都是因為法院認為事件有些可疑的地方，導致保戶無法充分的證明事故發生確屬意外，而判定保戶方面敗訴的案例。

（一） 被保險人主張在大陸地區遭人砍傷，但大陸海協會去函法院表示，案發現場並無搏鬥痕跡，且被保險人不願配合醫院治療，則相關時地事自應由被保險人舉證，被保險人無法證明其所主張的事實，法院即判被保險人敗訴。（最高法院95年度台上字第401號民事判決）

（二） 被保險人的左足趾五趾外傷性截斷，但醫院診斷書及法院認定，車輛並非銳器，如果腳部遭到他車撞傷，傷口應非平整，且事故現場找不到二至四公分之斷腳，法院遂認被保險人應負有進一步之舉證責任，被保險人無法證明其所主張的事實，法院即判被保險人敗訴。（最高法院92年度台上字第1353號民事判決）

（三）被保險人不能舉證證明其頭部外傷是導致上訴人腦出血的原因，或證明自己非因疾病引起之外來突發事故而致殘廢，法院因此判被保險人敗訴。（最高法院92年度台上字第1158號民事判決）

（四）被保險人在未滿一個月的期間內，先後向七家保險公司投保旅行平安險，但又未能證明其傷害是在大陸地區遭不明歹徒襲擊之外來突發之意外事故所致，法院因此判被保險人敗訴。（最高法院91年度台上字第99號民事判決）

（五）被保險人生前座車內，經鑑定惟獨右前座有汽油成分，令法院認為是可疑現象；而車內物品全部燒光，沒有看到旅行用品之痕跡；經鑑定車頭部位無撞擊痕跡；又被保險人之環島旅行同時向四家保險公司投保旅行平安保險，有相當之道德危險。被保險人無法證明其所主張的事實，法院即判被保險人敗訴。（最高法院86年度台上字第1551號民事判決）

（七）被保險人自八十八年五月八日起至九十年十月二十六日間，在桃園療養院就醫期間，曾有自殺及自傷傾向；亦有其他顯示有自殺傾向，及精神狀態不佳之狀況。原告無法證明被保險人因意外死亡的事實，法院即判原告敗訴。（最高法院95年度台上字第2704號民事判決）

上列事例對於事故發生時，何種情況可能遭法院判決保險公司不必理賠，提供了比較清楚的判斷標準。